FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i Nazwisko Dziecka
Data Urodzenia
PESEL

Adres Zamieszkania

Imiona i Nazwiska Rodziców

Telefony Kontaktowe

e-mail

INFORMACJE DODATKOWE

Ulubione Zajęcia Dziecka

 

Przewidywane Godziny Pobytu
Dziecka w Przedszkolu/Żłobku

 

Uwagi

(wskazania, przeciwwskazania,
przebyte choroby, itp.)

 

oświadczam, iż jestem rodzicem bądź prawnym opiekunem zgłaszanego dziecka